СВЕРДЛОВСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА
__________________________________________
Главному врачу
Свердловской городской больницы
Эдуарду Вагнеру
от гражданина: «Имя Фамилия»
Заявление
Я, «Имя Фамилия», прошу рассмотреть моё заявление на проведение процедуры лечения от наркотической зависимости в Свердловской городской больнице.
Прошу провести необходимую процедуру в установленном порядке и внести соответствующую информацию в медицинскую документацию.
Сведения заявителя:
1. Ваш игровой ник:
«Ваш ник»
2. Паспорт:
«Ссылка на паспорт»
3. Причина обращения:
«Указать причину»
4. Дата и подпись:
«ДД.ММ.ГГГГ» | «Имя Фамилия»
С установленными правилами проведения процедуры и действующей ценовой политикой ознакомлен(а).
Прошу рассмотреть моё заявление и предоставить необходимую медицинскую помощь.
__________________________________________
__________________________________________
Главному врачу
Свердловской городской больницы
Эдуарду Вагнеру
от гражданина: «Имя Фамилия»
Заявление
Я, «Имя Фамилия», прошу рассмотреть моё заявление на проведение процедуры лечения от наркотической зависимости в Свердловской городской больнице.
Прошу провести необходимую процедуру в установленном порядке и внести соответствующую информацию в медицинскую документацию.
Сведения заявителя:
1. Ваш игровой ник:
«Ваш ник»
2. Паспорт:
«Ссылка на паспорт»
3. Причина обращения:
«Указать причину»
4. Дата и подпись:
«ДД.ММ.ГГГГ» | «Имя Фамилия»
С установленными правилами проведения процедуры и действующей ценовой политикой ознакомлен(а).
Прошу рассмотреть моё заявление и предоставить необходимую медицинскую помощь.
__________________________________________